DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

16.07.2010 15:46
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-Reg. č. a/032/079

Tinnitus
Autor: Prof. MUDr. Miroslav Novotný, CSc.
Gesce: Česká společnost pro ORL a chirurgii hlavy a krku ČLS JEP
Oponenti: Prof. MUDr. Arnošt Pellant, DrSc.
MUDr. Marcela Bradáčová

DEFINICE:
Tinnitem nazýváme sluchové vjemy, pro něž neexistuje zvukový zdroj v zevním prostředí. Vznikají ve sluchovém orgánu samém nebo v jeho okolí. Dělí se na subjektivní a objektivní. (Novotný, M. a spol.1997). Je to porucha sluchového vnímání vznikající uvnitř sluchového systému nebo odrážející dysfunkci jiných systémů. Podobá se jiným percepčním poruchám a má dvě složky - sensorickou (organickou) a afektivní (psychickou). (Shulman A. a spol.1999).
EPIDEMIOLOGIE:
Ušní šelesty - tinnitus - jsou stále větším problémem sužujícím moderní společnost. Jsou jedním z nejzávažnějších problémů neurootologie a jako symptom prochází napříč celou medicínou. Americká asociace boje proti tinnitu uvádí, že v současné době trpí tinnitem v USA více jako 36 milionů lidí, v SRN a V.Britanii je procento nemocných s tinnitem (asi 2%) je přibližně stejné. U nás nemáme přesné statistické informace, ale z klinických prací vysvítá, že tinnitem u nás trpí stejné procento a ve vyšším věku 60-65 roků je to každý druhý občan. Tinnitus je 3. nejčastější symptom (po bolestech hlavy a závratích), kterýž přivádí nemocného k lékaři. Odkrytí patogeneze tinnitu je pro jeho mnohočetnost stále neuspokojivá. V nejtěžších případech pacienti podléhají depresím se suicidálními tendencemi, které jsou bohužel, v některých případech i úspěšně zakončeny.
KLINICKÝ OBRAZ ONEMOCNENÍ:
I. Objektivní ušní šelesty -vznikají ve sluchovém orgánu nebo v jeho blízkosti.
Jsou dvojího typu cévní a svalové. Pategenezu a etiologii se podaří u tohoto druhu obvykle identifikovat, proto je jejich léčba zpravidla mnohem úspěšnější na rozdíl od tinnitu subjektivního. Objektivní šelesty mají zvukovou povahu, mohou být zaslechnuty i druhou osobou (fonendoskopem) nebo dokonce nahrány na zvukový záznam.Je jich však jen 1-2% zatímco subjektivních 98.
Ia. Objektivní ušní šelesty cévní - vznikají na podkladě patologie cévního zásobení ucha nebo jeho okolí (aneurysmata, komprese art. řečiště nebo arterio-venosní spojky). Tyto šelesty mají rytmický charakter a jsou synchronní s tepem. Procházejí-li z větších útvarů, je možno je odposlouchávat v okolí ucha.
Diagnostika - důležitá je podrobná anamnéza včetně rodinné, zvláště se tážeme na choroby kardiovaskulárního systému, endokrinní, metabolické, profesionální prostředí , hluk, ototoxické látky). Dále provedeme auskultaci a palpaci ucha a okolí a pak následuje komplexní neurootologické vyšetření (Novotný M., a spol. 2.000), Velmi užitečné je použití zobrazovacích metod: Dopplerova urtrasonografie magistrálních tepen, dále angiografie - DSA (digitální subtrakční angiografie). CT angiografie, MR angiografie a zvláště pro diff. diagnostiku je cenná funkční MR.
První diagnostické kroky může provést praktický lékař a pak dále specialisté, ORL - neurootolog, neurolog event. doporučujeme konsultaci internistů, endokrinologů, chirurgů - cévních etc.
V diferenciální diagnostice nutno odlišit cévní malformace a nádory ušní, krční a v okolí ucha, choroby kardiovakulárního systému, endokrinní a cervikální páteře.
Léčba:
Dle etiologie - chirurgická (nemocnice, kliniky) spočívá v úpravě cirkulace nebo odstranění tumoru. Konservativní léčba spočívá v podávání vasoaktivních a vasodilatačních látek, za dostatečné saturace vitamínů skupiny B. Upravujeme hypertensi apod. Při komplikaci v afektivní složce, při poruchách spánku, anxiosnědepresivních stavech po konsultaci s psychiatrem podáváme psychofarmaka za podpory cílené psychoterapie.
I. b. Objektivní ušní šelesty svalové.
Šelesty svalové vznikají ve středoušních svalech buď v oblasti n. facialis (m. stapedius) nebo n. trigeminus (m. tensor tympani). Jsou to kratší praskavé šelesty přicházející obvykle v salvách na nejrůznější podněty. Často jsou spojeny se spasmy příslušné inervační oblasti. Tubární a palatinální šelesty mají charakter mlaskavý, vznikají kontrakcemi tubárních svalů, dají se slyšet u ucha nemocného nebo fonendoskopem přiloženým na jeho okolí.
Diagnostika - pátrat po příčině patologického dráždění v blízkosti ucha (cévní a svalové malformace, Costenův sy.) nebo po celkové příčině (spasmofilie).- Dále jako u šelestů objektivních cévních.
Léčba:
chirurgická dle lokálního nálezu a konservativní (myorelaxantia, vit, skupiny B, u spasmofylie dle etiologie). Při zvýšené neurotisaci konsilium klinického psychologa či psychiatra.
II. Šelesty subjektivní:
Subjektivní tinnitus je nefysiologická percepce zvuků vnímaného pacientem, nezávisle na vnějším zdroji. Je to porucha sluchového vnímání vznikající v kterékoliv části sluchového orgánu, tj. od kochleárního receptoru, přes sluchové dráhy až po jejich konečnou projekci v temporálním laloku.
Diagnostika: Zjišťování etiologie a patogenezy subjektivního tinnitu je velmi obtížné a ne vždy zcela úspěšné, ale je zásadní pro diagnostiku, klasifikaci a nakonec i pro patřičnou léčbu. Opíráme se o doporučení komplexního vyšetření Společnosti NES (Neurootological and Equilibriometric Soc. reg. In: Tinnitus 2.000, Sborník prací z mezinárodního symposia NES v Praze, 12.X.00.
Komplexní vyšetření - může zahájit praktický lékař a pak předává patřičným specialistům na ORL - neurootologii, internu, endokrinologii, chirurgii, zobrazovací metody atd.
Skládá se z 3 hlavních částí: 1. Anamnéza
2. Vyšetření celkového zdravotního stavu
3. Komplexní neurootologické vyšetření
Ad II. l. Anamnéza:
Rodinná: poruchy sluchu vrozené, tinnitus závratě, poruchy kardiovaskulární, TK, endokrinní, metabolické apod.
Osobní: trvání tinnitu, lokalisace, intensita, maskování, kdy a jaký při práci, odpočinku a ve spánku. S poruchami sluchu dříve - nyní, se závratí, poruchami hlavových nervů,
prodělané choroby, epilepsie, diabetes mellitus, kardiovaskulární, endokrinní, systémové, alergie, choroby ušní, ototoxické látky (antibiotika, salicyláty, antikoncepce, alkohol, drogy, psychofarmaka atd.)
Profesionální: exposice v hluku, stress, ototoxické látky. Při silnějším postižení afektivní složky se ptáme jak na tinnitus působí práce, zábava, spánek - event. doplníme specielním vyšetřením psychiatrickým.
Ad II. 2. Vyšetření celkového zdravotního stavu.
Vyšetření interní komplexní včetně laborat. vyšetření jontů, JT a metabolismu lipidů a cukrů; vyš. renálního a endokrinního systému.
Vyšetření neurologické
Vyšetření, je-li v anamnéze zvýšená neurotisace, psychiatrické.
Ad II. 3. Komplexní neurootologické vyšetření.
Vyšetření ORL včetně pneumootoskopie, palpace a auskultace ucha, okolí.
Vyšetření hlavových nervů.
Vyšetření vestibulární (spont. jevy, ENG kalorisace a rotace, vestibulospinální reakce, kraniokorpografie).
Vyšetření sluchu: tónový a řečový audiogram, diskriminační testy, SISI , impedance, tympanometrie, maskování, BERA, event. i akustické emise.
Zobrazovací metody doplnění: jako u objektivních šelestů event. i PET a SPECT. (Shulman 1999).
Diferenciální dg.: Kardiovaskul. poruchy, Tu mozku a mozečku, n.VIII., ušní choroby, Ménierova choroba, otosklerosa, LU, trauma, metabolické, renální , endokrinní a vertebrogenní poruchy.
Klasifikace tinnitu dle Shulmana. (In: Novotný, M.1997)
A) podle pacienta - subjektivní: lehký, střední, silný (i v noci)
B) podle lokalizace - ušní, mimoušní, subklinický, středoušní, kochleární, vestibulární, cervikální, centrální, kontralaterální a neurální.
Léčba subjektivního tinnitu:
Terapie tinnitu je závislá na: určení klinického typu tinnitu, určení a deferenciaci mezi obecnou poruchou zdraví vyvolávající tinnitus nebo lézí přímo ve sluchovém orgánu, maskovatelnosti tinnitu, určení a diferenciace mezi komponentami smyslovou afektivní.
Léčba tinnitu konservativní:
Profylaxe: Bopj proti hluku, vyloučení ototoxických látek, identifikace faktorů a podmínek ovlivňujících tinnitus (doprovodné choroby).
Medikamentósní terapie: zvl. u periferních lézí -
Lokální anestetika (lidocain 4%, Meosocain) vasodilatační a
vasoaktivní látky, antihistaminika, Phenothiazinmy, vit A,E,B -
Centrální tinnity -
vasoaktivní látky, preparáty z Gingko Biloba, Carbamazepiny.
Ca blokátory, psychofarmaka, kombin. preparát Arlevert.
U výrazného postižení složky afektivní (psychogenní ordinujeme anxiolytika antidepresiva - konsultace s psychiatrem - psychoterapie! Léčba a ovlivnění tinnitu přístroji: u tinnitů kochleárního typu s positivním maskovacím efektem můžeme použít k maskování sluchadlo, tinnitus maskér, šumový generátor nebo kombinace těchto metod. Léčba tinnitu kombinovanými metodami: farmakoterapie + psychoterapie = biofeedback, event. + přístrojová terapie. V současné době se začíná používat TRT (tinnitus retraining therapy) dle P.J.Jastrebova. (Valdová Z. In: Tinnitur 2.000, Praha 2.000). Je to kombinace cílené psychoterapie + terapie šumem (okolními zvuky, sluchadlem nebo lze použít generátor šumu), léčba trvá 18-24 měsíců.
Pro poměrně nejlepší výsledky terapie subjektivního tinnitu můžeme doporučit kombinovanou léčbu medikamentosní (Arlevert nebo preparáty z G. Biloba) s exposicí v hyperbarické komoře.
Léčba chirurgická
Pro chirurgické léčení tinnitu není specifické metody. Operace jsou indikovány dle diagnózy: nádory mozku, mozečku, n.VIII., Ménierova choroba (shunt, cochleosaculotomie, neurectomie) operace chron. ušních zánětů, tumorů, perilymfatické píštěle a pod.
Prognóza:
Tinnitus objektivní lze dobře diagnostikovat a rovněž i úspěšně léčebně zvládnout. Terapie subjektivního tinnitu závisí na faktorech, které jsme jmenovali výše. Úspěšnost všech metod se pohybuje okolo 50%. U správně indikovaných operací je úspěch lepší, jde však jen asi o 10-13% indikovaných pacientů. Doporučuje se kombinovat terapii medikamentosní s psychoterapií a použitím přístrojů.
Prevence: Boj proti hluku, vyloučení ototoxických látek, alkoholu a drogy.
. Léčení doprovodných onemocnění, hojnost pohybu a zdravá strava.
Posudková hlediska:
Tinnitus sám - mírného nebo středního stupně při vhodné léčbě nevyžaduje pracovní neschopnost nebo invalidisaci. Z tohoto hlediska je důležité jak tinnitus ovlivňuje doprovodná choroba to určí patřičný odborník.
Použitá literatura:
Novotný M., Hahn, A. a spol.: Závratě - diagnostika a léčba
Aesophus Verlag, Stuttgart, 1997, str.158.
Shulman, A., Strasham, A.: Descending Auditory Systém (cerebellum)
Tinnitus. I.TJ. 5,2,92-106, 1999.
Novotný, M. a spol.: Praktická Neurootologie.
Sborník přednášek z II. postgraduálního kurzu, ORL klinika
LF UP v Olomouci, 2.000, str.87, ISBN: 80-244-0067-7.
Tinnitus 23.000: Sborník prací z mezinárodního symposia, Praha 12.X.2…, Red. A.Hahn, str.37, ISBN: 80-875977-26-5.

TINNITUS - DIAGNOSTIKA - LÉČBA

Klinický obraz (praktický lékař nebo ORL odborník)
Anamnéza
Auskultace
Palpace
tónová
řečová
ORL a audiometrické vyšetření objektivní
audiometrie

TINNITUS
(ORL odborník nebo neurootolog)
Objektivní tinnitus
(dg potvrdí)
ORL vyš. + audiometrie
Neurootologie: + vestib. aparát
vyšetření hlavových nervů .
RTG spánkové kosti
Zobrazovací metody: Doppler sonografie
CT angiografie
MR angiografie
Funkční MR angiografie
Objektivní tinnitus léčba

chirurgická medikamentózní
dispenzarizace
Subjektivní tinnitus
Anamnéza specifická podrobná
vyš. celkového stavu (interna,
laboratoře, neurologie, endokrinologie a další dle anamnézy).
ORL + neurootologie (komplex. audiologie + vestibul. apod.).
Zobrazovací metody
Subjektivní tinnitus
určení lokalizace a typu
(kochleární, suprakochleární)
Zjištění doprovodných chorob
mající etiologický význam pro tinnitus
Léčba základního onemocnění
Léčba subj. idiopatického tinnitu
profylaxe medikamentózní přístrojová kombinovaná chirurgická

přístroje
rehabilitace
medikamentózní
psychoterapie
biofeedback, TRT
hyperoxydace
dispenzarizace